中华医学会消化内镜学分会小肠镜和胶囊内镜学组， 国度消化系统疾病临床医学磋磨中心（上海）. 中国小肠出血内镜诊治巨匠共鸣意见（2023版） [J] . 中华消化内镜杂志， 2023， 40(12) : 949-960. DOI: 10.3760/cma.j.cn321463-20231007-00408.

提要：跟着胶囊内镜及器械援手小肠镜等时刻的临床施行哄骗，小肠出血诊治服从较前彰着提高，但小肠出血依然是困扰临床的难题。何如法式小肠出血诊治经过及优化会诊政策，进一步提高诊治服从具有要紧践诺道理，有必要制定中国小肠出血内镜诊治巨匠共鸣意见。该共鸣基于循证医学依据及巨匠教导，牢牢围绕小肠出血的相关界说、病因、会诊经过（政策）、内镜诊治、药物诊治及随访等临床问题进行梳理及充分辩论，酿成相关保举意见，以便法式小肠出血诊治经过，提高诊治服从并最终改善患者预后。

消化说念出血多属内科常见急症，按照最新界说，其包括上消化说念出血、中消化说念出血和下消化说念出血，多数可通过胃镜或结肠镜检查明确病因，但仍有5%~10%通过旧例胃肠镜检查不成明确出血来源［1］，琢磨为疑似小肠出血。大要75%的疑似小肠出血源于小肠［2， 3， 4， 5］，其余则源于胃肠镜漏诊的上、下消化说念出血（包括胆胰管出血）。在胶囊内镜和器械援手式小肠镜（device-assisted enterscopy，DAE）尚未哄骗于临床之前，赢得疑似小肠出血病因会诊止境勤恳，而跟着胶囊内镜及DAE时刻的日益普及，深部小肠不再是消化说念盲区，这在很猛进程上提高了中消化说念出血的诊治服从。尽管刻下针对疑似小肠出血有了更多不错选用的诊治能力，但疑似小肠出血仍然是最难诊治的消化说念出血，需高度嗜好优化疑似小肠出血会诊政策，提高病因会诊率、裁汰会诊周期并最终改善患者预后。

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一、共鸣制定能力

共鸣的制定接受海外通用的Delphi法。共鸣意见草拟小组通过系统性文件检索制定共鸣意见草案。共鸣意见草案由巨匠委员会辩论与修改，进行投票，最终达成共鸣。临床根据质地评估接受GRADE系统，分为高、中、低、极低（见表1）。投票意见的保举品级分为3级（A~C级），达到A级、B级的意见加入共鸣中，C级消逝。具体保举品级评分主义挨次和保举品级挨次见表2和表3。

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表1

临床根据质地GRADE分级

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表2

保举品级评分主义挨次

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表3

保举品级挨次

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三、临床问题及述说意见1. 消化说念出血相关界说

跟着DAE及胶囊内镜临床哄骗，既往以屈氏韧带为界，将消化说念出血分为上消化说念出血及下消化说念出血的传统分类也曾未便于本专科临床哄骗及学术交流。根据连年来国表里学者保举意见，将消化说念出血分为上、中、下消化说念出血［6］。

（1）上消化说念出血：自食管进口至十二指肠主乳头之间的病变所致消化说念出血［7］；中消化说念出血（也称为小肠出血）：自十二指肠主乳头至回盲瓣之间的病变所致消化说念出血［8］；下消化说念出血：回盲瓣以远结直肠病变所致消化说念出血［9］。

（2）疑似小肠出血：经胃镜及结肠镜检查不成明确病因的捏续或反复发作的消化说念出血。

（3）不解原因消化说念出血（obscure gastrointestinal bleeding，OGIB）：经胃镜及结肠镜、胶囊内镜、器械援手式小肠镜和相关影像学检查后仍未明确病因的捏续或反复发作的消化说念出血。

（4）显性消化说念出血：间隔或捏续的肉眼可见的消化说念出血风光，如呕血、便血或黑便等［10， 11］。

（5）隐性消化说念出血：指粪便隐血检查收尾阳性但无肉眼可见的血液或血液成见居品的临床根据［10，12］。

（6）无数消化说念出血：伴有血流能源学不踏实、24 h内血红卵白下落≥20 g/L或24 h内输注红细胞≥2个单元的显性出血［13］。

（7）高风险再发出血：最低血红卵白<90 g/L、需要输血诊治或反复出血的显性消化说念出血［14］。

2. 胶囊内镜检查相关界说

（1）胶囊内镜时辰指数（time index of capsule endoscopy）：指胶囊内镜通过幽门至发现病灶所徒然的时辰/胶囊内镜通过幽门至回盲瓣所徒然的总时辰。

（2）早期胶囊内镜检查（early capsule endoscopy）：末次出血72 h以内行胶囊内镜检查［14］。

（3）急诊胶囊内镜检查（emergent capsule endoscopy）：指举止性出血时间或末次出血24 h内行胶囊内镜检查［15］。

3. 小肠镜检查相关界说

（1）全小肠镜检查（total enteroscopy）：指通过单侧默契（如经口小肠镜检查至回盲瓣、经肛小肠镜检查至幽门）或通过黏膜/黏膜下标记双侧对接的能力杀青对全小肠黏膜的直视检查。

（2）早期小肠镜检查（early enteroscopy）：末次出血72 h以内行小肠镜检查［14］。

（3）急诊小肠镜检查（emergent enteroscopy）：举止性出血时间或末次出血24 h以内行小肠镜检查［16］。

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三、临床问题及述说意见

临床问题1：引起疑似小肠出血的主要疾病有哪些？

述说意见：主要包括小肠血管浪漫、小肠克罗恩病、小肠其他溃疡性病变、小肠肿瘤、小肠静脉瘤、小肠憩室及非甾体抗炎药相关性小肠黏膜挫伤等，尚有部分疑似小肠出血的病因为胃肠镜漏诊的上、下消化说念病变。（中级根据质地，A级保举）

小肠出血占消化说念出血的5%~10%［17］，导致小肠出血的病变类型与年岁相关［10，18］。毛细血管膨胀和非甾体抗炎药继发小肠溃疡在40岁及以上的患者更为常见；年岁低于40岁者以克罗恩病和梅克尔憩室为主要病因（表4）；而小肠肿瘤（如胃肠说念间质瘤、淋巴瘤、类癌、腺癌或其他息肉样病变）和Dieulafoy病变在年青和大哥东说念主群中发病率相配［1，19， 20］。就全年岁段小肠出血病因而言，血管浪漫最为常见，日本学者Yano-Yamamoto根据小肠血管病变的内镜下发扬将其分为4类：①静脉/毛细血管病变伴或不伴渗血（type 1a直径小于1 mm的点状红斑、type 1b 斑片状红斑）；②动脉病变（type 2a 直径小于1 mm非凸起型动脉浪漫伴搏动性出血、type 2b搏动性红色凸起，附进无膨胀静脉）；③动静脉浪漫（type 3附进伴有膨胀静脉的搏动性红色凸起）；④无法归入前述3类的病变（type 4）。该分类有助于内镜下诊治能力的选用和瞻望诊治后再发出血风险，是刻下较为实用的分类能力［21］。此外，门静脉高压导致的小肠异位静脉曲张及黏膜出血倾向是小肠出血的有数病因［22］；其他引起小肠出血的目生原因包括遗传性息肉病概括征、与赢得性免疫颓势概括征相关的卡波西赘瘤、普卢默-文森概括征、弹性纤维假黄瘤、埃勒斯-当洛概括征、过敏性紫癜、神经纤维瘤病和恶性萎缩性丘疹病等［1］。

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表4

不同庚岁段小肠出血主要病因

临床问题2：疑似小肠出血患者，有无必要重迭胃肠镜检查？

述说意见：对疑似小肠出血患者，需评估首次胃镜及结肠检查质地，必要时重迭胃镜和（或）结肠镜检查，保举在举止性出血时间或在出血住手后尽早（72 h以内）重迭检查。（中级根据质地，A级保举）

有限的数据炫耀，在评估疑似小肠出血时发现3.3%~25%的病因为胃镜或结肠镜漏诊的上、下消化说念病变［2，20，23］。因此，根据患者的临床发扬，如若首次检查过程中因出血抛弃视线等原因未能完成高质地胃肠镜检查时，提倡重迭胃镜和（或）结肠镜检查［23］。文件教唆，130例行小肠镜检查明确病因的疑似小肠出血患者中，有9例（6.9％）属于胃镜或结肠镜漏诊［24］。胃肠镜漏诊的常见疾病包括多样血管浪漫（如Dieulafoy病变、毛细血管浪漫、动静脉瘘、胃窦毛细血管膨胀症等）、庇荫部位的消化性溃疡、胆说念出血、内痔出血、结肠多发憩室出血等，致使有漏诊的进缓期消化说念恶性肿瘤［2］。大多数在消化说念出血后首次胃肠镜检查中漏诊的出血病变，通过重迭内镜检查后不错被发现，提倡对临床怀疑上、下消化说念出血或先前胃肠镜检查质地欠佳的病例重迭高质地胃肠镜检查。

临床问题3：对伴有血流能源学不踏实的疑似小肠出血患者优先选用何种检查能力？

述说意见：保举数字减影血管造影（digital substraction angiography，DSA）看成血流能源学不踏实疑似小肠出血患者一线检查能力，必要时可同期进行经动脉栓塞止血（transarterial embolization，TAE）。（中级根据质地，A级保举）

DSA的上风在于毋庸非常肠说念准备、可在局麻下操作而不增多休克景象下全身麻醉相关风险，其对于出血速率大于0.5 mL/min的消化说念出血会诊阳性率高，可进行定位、定性会诊并进行血管栓塞快速止血。DSA对急性无数消化说念出血的会诊率约为50%［25， 26， 27］，对于经过积极复苏诊治血流能源学仍不踏实的无数小肠出血患者，应优先选用DSA诊治。相关TAE诊治小肠出血的报说念较少，国内一项磋磨纳入39例可疑小肠出血患者行DSA，其会诊敏锐度、特异度及准确率区分为91.7%、100%和92%，总体病因会诊率为77.3%；该磋磨中8例患者同期行TAE并收效止血［28］。文件总结7项磋磨56例小肠出血DSA栓塞止血的临床收服从为40%~100%［29］；另有一项系统磋磨总结了DSA栓塞诊疗养效，该磋磨共纳入15项磋磨309例中、下消化说念出血患者，收尾炫耀TAE收服从为82%，但此磋磨纳入病例多数为下消化说念出血而非小肠出血病例［30］。

DSA为有创性检查、存在辐射泄漏，临床哄骗于小肠出血时受限于造影剂过敏及造影剂相关肾挫伤；TAE诊治相关的肠缺血梗死是其严重并发症，肠梗死发生率为3.4%~4.3%，是导致患者入院时间厌世的要紧原因［29，31， 32］。单中心数据炫耀25例中、下消化说念出血DSA下TAE诊治后有6例（24%）出现内镜下或外科术中证明的肠缺血改造，但患者均无临床症状［33］；TAE相关缺血性肠炎的发生可能与所选用栓塞血管的供血领域、征战、栓塞材料，以及操作家的教导相关。

临床问题4：对血流能源学踏实的小肠无数出血患者，应何如选用相关诊治能力？述说意见：血流能源学踏实的小肠无数出血患者可选用CT血管成像（CT angiography，CTA）看成一线检查能力，有条目时也可径直选用急诊小肠镜检查以尽快明确出血原因并同期进行内镜下诊治。（中级根据质地，A级保举）

CTA在急性出血时对出血病灶的检出率高，能很好评估出血病变的血管剖解并判断是否需要急诊干扰诊治。但刻下尚长途大样本前瞻性对照磋磨特意评价急性无数小肠出血中CTA会诊价值。一项Meta分析纳入9项磋磨共198例急性消化说念出血患者，CTA会诊小肠出血的敏锐度、特异度及ROC线底下积区分为89%、85%和0.929 7［34］。针对CTA在中、下消化说念出血中会诊价值的Meta分析纳入14项磋磨共549例患者，收尾炫耀CTA对小肠出血有较好的会诊价值，其ROC线底下积和Q指数区分为0.946 3和0.885 6［35］。CTA收尾与出血量相关，无数出血者阳性率显赫增多［36］，相较于核素扫描，其与DSA相关性更好［37］。此外，磋磨数据标明CTA阳性者小肠镜会诊率彰着高于CTA阴性者，其对换取小肠镜检查有要紧道理［38］。

无数举止性出血且血流能源学踏实者，也可行急诊小肠镜检查尽快明确出血原因并对检出的部分出血灶进行内镜下止血诊治。出血24 h内小肠镜检查的会诊率可达83%~100%，显赫高于出血24 h以上接受检查的患者，何况会诊率随检查时辰的推迟而渐渐责怪［16，39］，且跟着检查时辰的延后小肠镜下诊治率也显赫下落［40］。早期止血有助于减少患者对于输血的需求［16］，经小肠镜诊治后的患者再出血风险较未能会诊或未能诊治的患者更低，这意味心焦诊小肠镜检查可为小肠出血患者预后带来更多的获益［41］。

临床问题5：对小肠极少出血患者，应何如选用相关检查？

述说意见：保举胶囊内镜和CT小肠成像（CT enterography，CTE）或磁共振小肠成像（magnetic resonance enterography，MRE）均可看成小肠极少出血患者的一线检查能力，有小肠梗阻症状者应首选CTE/MRE检查；CTE/MRE和胶囊内镜互为补充、麇集使用可提高对小肠出血的会诊率。（中级根据质地，B级保举）

胶囊内镜可看成小肠极少出血患者一线检查能力，以小肠镜看成金挨次，胶囊内镜对疑似小肠出血的会诊准确率为41%~80%［42， 43］。该检查对多灶性溃疡、炎症性病变和毛细血管膨胀会诊率高，但其对小肠间质瘤或憩室有一定的漏诊率，尤其是病变位于近端小肠时，数据炫耀胶囊内镜对小肠肿瘤的漏诊率可高达 10%［44］。对于有肠说念窄小的患者，胶囊内镜有淹留风险。两项系统评价炫耀疑似小肠出血患者行胶囊内镜检查的胶囊淹留率区分为1.3%和2.1%，因出血接受胶囊内镜检查发生淹留的风险相较于其他胶囊内镜检查适合证者更低［45， 46］。

胶囊内镜检查时机与检出率密切相关，保举在出血后尽早检查，检查时辰的前移能彰着提高其会诊率［47］。急诊/早期胶囊内镜对急性小肠出血患者的会诊率显赫提高，为后续诊治决议提供了要紧依据［47， 48］，通过其判断有无举止性出血、出血速率及偶而出血部位，有助于换取选用小肠镜进镜阶梯。有磋磨证明胶囊内镜检查可换取是否急诊小肠镜及何如选用进镜阶梯，对急性疑似小肠出血有较好的价值，尤其有助于会诊反复出血的血管病变［49］。一项飞快对照磋磨纳入60例急性疑似小肠出血患者，区分进行急诊胶囊内镜或DSA检查，收尾炫耀急诊胶囊内镜的会诊率彰着高于DSA（53.3%比20.0%，P=0.016），在跨越5年随访期的预后分析中发现两组随访期内再出血率胶囊内镜组低于DSA组，但各异无统计学道理（16.7%比33.3%，P=0.10），而两组患者在随访时间因再发出血导致输血、入院和厌世事件各异也无统计学道理［50］。尚无对于急诊胶囊内镜与CTA对举止性小肠出血的会诊价值的飞快对照磋磨。

CTE可全面炫耀消化说念腔表里结构及病变，民丰县科艾纸业有限公司对炎症性病变、血管性病变、肿瘤性病变及消化说念外病变累及消化说念均有较好的会诊价值， 荔蒲县硫大麻类有限公司可看成极幼年肠出血的一线检查能力。CTE优于MRE，但当患者存在CTE禁忌或需幸免辐射泄漏时可琢磨MRE。系统评价分析纳入18项磋磨660例疑似小肠出血患者，收尾炫耀CTE的总体阳性率为40%（95%CI：33%~49%）［51］。CTE有助于小肠镜进镜阶梯的选用，阳性患者首次小肠镜检出病变率彰着高于阴性者（100%比52.9%，P=0.003）［52］。腹部症状是疑似小肠出血患者CTE阳性的较好瞻望主义，因此，对于有腹部症状病例，旧例优先选用CTE。加拿大一项转头性磋磨炫耀CTE阳性的独处瞻望身分为腹部及全身症状（OR=3.11，95%CI：1.19~8.11，P=0.02），包括腹痛、泻肚、恶心吐逆、厌食、乏力及体重下落［53］。

一项双盲、前瞻性背靠背磋磨对比了CTE与胶囊内镜在疑似小肠出血中的会诊价值，天然胶囊内镜的病变会诊率高于CTE，但两者敏锐度无显赫各异；且CTE在年岁小于40岁（OR=7.3，95%CI：1.04~51.4，P=0.046）和无数出血者病例中（OR=6.1，95%CI：1.4~25.5，P=0.014）有更高的会诊率［54］。国内一项RCT磋磨炫耀同期进行胶囊内镜和CTE检查的患者中，胶囊内镜和CTE二者的阳性率及敏锐度无显赫各异［55］。

胶囊内镜和CTE在小肠出血会诊中具有相互补充作用，麇集哄骗对小肠出血的会诊准确率更高。RCT磋磨收尾炫耀，二者麇集后其敏锐度显赫高于单独哄骗CTE（P<0.001）或胶囊内镜（P=0.03）［54］；日本一项单中心转头性磋磨也炫耀CTE与胶囊内镜麇集哄骗的敏锐度为96.8%，彰着高于单纯哄骗胶囊内镜（P=0.041），何况随访中胶囊内镜与CTE均阴性者无再发出血［56］。

核素扫描（99mTc-pertechnitate 标记壁细胞）是检出胃黏膜异位的灵验检查技能，适用于临床可疑由小肠胃黏膜异位引起的疑似小肠出血，如梅克尔憩室、单纯小肠胃黏膜异位或其他并吞胃黏膜异位的先天小肠发育额外。小肠胃黏膜异位引起的消化说念出血常见于无腹痛症状的儿童及青丁壮患者，可看成此类患者的一线或补充检查技能［57］。单纯标记红细胞的核素扫描因检查条目抛弃，无法精确定位，临床哄骗价值有限，也曾很少哄骗于临床［58， 59］。

临床问题6：何如客不雅评价小肠镜对小肠出血诊治的临床哄骗价值？

述说意见：小肠镜是会诊小肠出血性疾病的“金挨次”，对于经CTE/CTA和（或）胶囊内镜发现阳性收尾但未能明确会诊者，保举哄骗小肠镜进行会诊。对于CTE/胶囊内镜会诊阴性者，若再发出血风险较高则保举小肠镜检查。在举止性出血期，有条目的单元也可一线选用小肠镜检查尽快明确出血原因并对部分病变同期进行内镜下诊治。（中级根据质地，A级保举）

小肠镜在疑似小肠出血中的哄骗时机包括：①其他检查已发现小肠可疑病变需进一步明确者；②其他检查阴性，若属于高风险再发出血者，即使出血也曾住手，也应进一步小肠镜检查（二线能力）；③生命体征踏实的急性无数小肠出血可径直进行早期/急诊小肠镜检查；④OGIB者随访时间出血复发时优先保举急诊小肠镜［60］。

小肠镜可进行小肠黏膜直视下检查，并对出血性病变进行活检，成为会诊小肠出血性疾病的“金挨次”。小肠镜检查对疑似小肠出血的病因会诊率为53%~80%［1，61］，其安全性较好；会诊性DAE操作的主要严重并发症是肠穿孔、胰腺炎，发生率约为0.8%［62］。对于疑似小肠出血患者，其他检查教唆小肠病变需进一步明确会诊时应行小肠镜检查。多中心不雅察性磋磨收尾炫耀，胶囊内镜和小肠镜有较好的一致性，但胶囊内镜仅发现小肠血印者在后续小肠镜检查中约有三分之二的病例得到明确会诊［63］。疑似小肠出血患者中反复出血或高风险再发出血者［14］，即使CTE和胶囊内镜检查均阴性，也应进一步小肠镜检查寻找出血病因。韩国一项磋磨炫耀，84例CT及胶囊内镜均未明确出血病因的疑似小肠出血患者在随访期内再发出血率为17.9%，不雅察期内12个月、24个月和60个月的积聚再发出血率区分为8.0%、18.9%和22.6%；多身分分析收尾炫耀查尔森并吞症指数（Charlson comorbidity index，CCI）和首次出血血红卵白低于80 g/L为再发出血的独处危境身分［60］。此外，有条目的单元可将早期/急诊小肠镜看成疑似小肠出血急性出血期的一线检查能力，资本模子磋磨炫耀开动小肠镜具有最好费效比，是一种更为经济的选用［64， 65］。

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疑似小肠出血经小肠镜检查后收尾阴性者，再出血风险较低。系统评价纳入12项磋磨407例小肠镜检查收尾阴性者，全体再出血率为29.1%（95%CI：17.2~42.6%），但各项磋磨中病例的临床特征及随访时辰具有彰着异质性［66］。小肠镜检查阴性的疑似小肠出血患者被归为OGIB，再发出血时应积极进行急诊胶囊内镜和（或）急诊小肠镜检查明确病因。

临床问题7：首次接受小肠镜检查，进镜阶梯何如选用？

述说意见：根据症状、体征、熟悉、检查收尾等临床贵府，概括预判小肠出血病灶偶而位置。预判病灶位于空肠及回肠上段者提倡经口进镜，位于回肠中下段者提倡经肛进镜。（中级根据质地，A级保举）

小肠镜检查主要有经口及经肛两种进镜阶梯，偶尔可根据需要经消化说念造瘘口进镜。一般而言，经口小肠镜检查相通可完成十二指肠、空肠及回肠中上段检查，经肛小肠镜检查可完成回肠中下段检查［19］。为提高单次小肠镜检查会诊阳性率，尽快明确会诊、责怪医疗资本，首次小肠镜检查的阶梯选用十分要紧。现存的临床根据标明，临床症状及体征（如大便样貌等）、熟悉收尾、检查收尾（如影像学检查、胶囊内镜检查等）有助于预判小肠出血病灶偶而位置，从而为进镜阶梯的选用提供参考。大便样貌与出血病灶的位置具有一定的相关性［67］。转头性磋磨炫耀，安徽省蓝图工艺品有限公司对于临床发扬以黑便为主者，经口进镜病变检出率高于经肛进镜；而以暗红色血便或鲜血便为主者，经肛进镜病变检出率高于经口进镜［24，68］。CTE、MRE和小肠钡灌检查等影像检查均有助于小肠出血病变的检出，从而为小肠镜进镜阶梯的选用提供参考［52，69］。胶囊内镜看成小肠出血的常用会诊能力，其发现病变的胶囊内镜时辰指数可换取小肠镜进镜阶梯的选用。各项磋磨对于胶囊内镜“时辰指数”的截断值并不彻底一致，保举时辰指数小于0.6者优选经口小肠镜，大于0.75者优选经肛小肠镜［70， 71， 72］。一项Meta分析概括了7项磋磨262例胶囊内镜换取下的DAE检查，发现其单次进镜会诊率高达78.3%~100%，显赫提高了单次小肠镜检查会诊阳性率［15］。

临床问题8：疑似小肠出血患者是否需要尝试完周密小肠镜检查？

述说意见：经一侧小肠镜检查明确出血病因者，可不必对侧进镜检查。对于发现阳性收尾但无法细则是否为出血包袱病灶或可疑有多发病灶者，保举先行黏膜标记并即时或择期对侧进镜尝试完周密小肠检查。（初级根据质地，A级保举）

全小肠镜检查对于会诊疑似小肠出血具有要紧价值，可灵验提高病因会诊率［73］。临床实践中全小肠镜检查一般通过单侧默契或双侧对接的能力杀青，后者相对更为多见，黏膜标记（如哄骗金属夹标记或打针印度墨汁、纳米炭、亚甲蓝等染色标记小肠黏膜）有助于援手分辨是否杀青双侧对接。然则，看成一项有创检查，全小肠镜检查存在一定的并发症风险，如急性胰腺炎、小肠黏膜挫伤、小肠穿孔等。因此，是否需要尝试完周密小肠镜检查应当根据患者情况进行个体化决议，而不应强行追求全小肠检查。

首次进镜也曾发现不错证明临床症状的单发病变时（如恶性肿瘤性病变、单发的血管浪漫等），可不必进一步对侧进镜行对接检查［74］。若单侧进镜未能发现不错证明临床症状的病灶，为进一步明确出血原因，可给以黏膜标记后，于对侧再次进镜，若过程中发现不错证明临床症状的单发病灶，则不必进一步追求对接检查。若双侧进镜过程中，均未发现不错证明临床症状的病变，或有阳性发现但不成细则是否为出血病灶，或可疑为多发病灶（如多发溃疡等），则应当在条目允许的领域内骁勇杀青对接检查，以减少遗漏出血病灶，提高病因会诊率［75， 76］。在一项以疑似小肠出血为主要磋磨对象的转头性分析中，完周密小肠镜检查者的会诊率高于未完周密小肠镜检查者［73］。

对侧进镜的时机一般选用在首次小肠镜同日或一周以内［77］，有磋磨标明，同日尝试对接检查的全小肠镜检查收服从要高于非同日检查组［78］。另外，在征战选用上，双气囊小肠镜较单气囊小肠镜具有更高的全小肠镜检查率［79］。连年来出现的能源螺旋小肠镜在杀青全小肠镜检查方面具有较好发扬［80， 81］。

临床问题9：小肠镜检查时机对提高小肠出血会诊率方面有何道理？

述说意见：条目允许时，实施早期/急诊小肠镜检查，有助于提高疑似小肠出血的病因会诊率，尤其有助于发现小肠血管性病变等庇荫出血病灶。（高等根据质地，A级保举）

刻下，对于急诊小肠镜检查的时辰节点界说并不结伴。2015年欧洲消化内镜学会（European Society of Gastrointestinal Endoscopy，ESGE）发布的一项指南界说为出血发生的14 d以内［82］，然则在2022年更新版的ESGE指南中则保举在48~72 h内完成DAE检查［14］。一项转头性磋磨发现，与非急诊小肠镜检查比拟，急诊小肠镜（入院24 h内）可提高显性小肠出血的病因会诊率，但二者在隐性出血患者病因会诊率方面各异并不显赫。在这项磋磨中，对于显性出血患者，入院24 h内完成小肠镜检查者的病因会诊率为100%，而入院2 d及以上完成小肠镜检查者，其病因会诊率则为57.1%［83］。事实上，对于显性疑似小肠出血患者，数十项磋磨及多项Meta分析证明，急诊小肠镜检查可灵验提高病因会诊率［84， 85］。在一项单中心转头性磋磨中，作家比较了不同时间内小肠镜操作对显性疑似小肠出血的会诊率，发现24 h内组、24~72 h组、3~7 d组以及7 d以上组之间的会诊率区分为90.6%，67.9%，68.3%和44.8%［86］，大多数磋磨均证明，出血72 h内的小肠镜检查病变会诊率在70%~90%，显赫高于出血72 h之后小肠镜检查组的病变会诊率（30%~50%）［74，87］。因此对于显性疑似小肠出血，在条目允许情况下应进行早期小肠镜检查（72 h内）。对于可疑小肠血管性病变导致出血的患者，早期/急诊小肠镜检查尤其要紧。在一篇对于早期小肠镜及胶囊内镜对显性疑似小肠出血会诊率与诊治率的Meta分析中，8项双臂磋磨比较了早期小肠镜与非早期小肠镜对血管性病变的会诊率［84］，其中3项磋磨证明早期小肠镜（72 h内）对血管性病变的检出率彰着高于对照组（37.5%比18.5%［88］，30.4%比21.9%［86］，13.1%比8.7%［87］）。一项转头性磋磨发当今早期小肠镜组中血管性病变的组成比为37.33%，显赫高于对照组的19.60%［89］，进一步佐证了早期小肠镜在小肠血管出血灶中的会诊价值。

参考诊治经过见图1。

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图1疑似小肠出血诊治经过

临床问题10：需要急诊小肠镜检查者何如进行肠说念准备？

述说意见：对于经口急诊小肠镜检查，可不必进行肠说念准备，但须禁食≥6 h，必要时适口服去泡剂；经肛急诊小肠镜检查应旧例进行肠说念准备，必要时可麇集灌肠进行肠说念准备。（初级根据质地，A级保举）

精良的肠说念准备对于小肠镜的告成插镜、不雅察黏膜和内镜下诊治操作止境要紧。但需要急诊小肠镜检查者绝大多数处于举止性出血期或出血间歇期，临床上并不成严格按照旧例能力进行肠说念准备，因为口服缓泻剂进行肠说念准备可能加剧出血或诱发再次出血。对可疑源于空肠、回肠上段，致使回肠中段出血者，优先保举经口急诊小肠镜检查，检查前毋庸口服缓泻剂，但应至少禁食6 h、禁水4 h［90］。对怀疑小肠窄小或者有梗阻症状的患者，应相宜蔓延禁食、禁水时辰。有磋磨标明，同单纯禁食比拟，经口小肠镜检查前哄骗2 L聚乙二醇电解质散剂进行肠说念准备并未改善对小肠黏膜的不雅察服从［91］。

对生命体征清静的可疑源于回肠下段及终局的小肠出血患者，为尽快明确会诊，也可选用经肛急诊小肠镜。但术前应该作念好随时输血/输液等保险生命体征清静的充分预案。在充分示知患者及家属肠说念准备可能加剧出血或诱发再次出血风险的前提下，严慎进行肠说念准备。肠说念准备能力不错参照挨次的结肠镜肠说念准备能力［92］。末次肠说念准备药物应于小肠镜操作前5 h内摄入，肠说念准备完成距离小肠镜操作泉源≥2 h［93］。对于急诊患者也可接受乳果糖或其他缓泻剂麇集灌肠进行肠说念准备，必要时不错接受注水肠镜协助清算肠说念，但刻下尚短少该方面的循证医学根据。

临床问题11：针对小肠血管性病变应何如进行小肠镜下诊治？

述说意见：针对血管瘤、脉管瘤、动脉浪漫、静脉浪漫或者毛细血管浪漫等不同类型的血管性病变，可选用不同的小肠镜下诊治能力，如氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）、电凝、止血夹或硬化剂打针等。对于散播世俗的毛细血管浪漫，小肠镜下诊治不看成首选能力。（初级根据质地，A级保举）

对于其他检查能力发现的小肠出血病变，应尽快进行小肠镜检查进一步明确会诊和内镜下诊治［94］。根据出血包袱病灶的类型不同，小肠镜下不错接受金属夹夹闭、APC、电凝、药物打针、药物喷洒等多种能力止血。

对于伴有搏动性出血的血管性病变，应当先选用金属夹夹闭或金属夹夹闭麇集局部黏膜下药物打针诊治。对于无搏动性的血管病变，可根据病变大小选用硬化打针、套扎、APC、电凝等诊治。较大的无搏动性血管病变可接受硬化打针和APC麇集的能力进行诊治［95］。病灶较大不稳当内镜微创诊治者需外科手术。

APC诊治肠说念血管病变具有精良服从。既往磋磨炫耀，APC诊治结肠血管膨胀后1年和2年的再出血率区分为2%和10%［96］。在小肠血管膨胀的诊治中，刻下对于APC相关磋磨较少，一项Meta分析炫耀，小肠血管膨胀APC诊治后再出血率可达到43%［97］。但刻下合计APC诊治对于改善患者血红卵白水平、减少输血需乞降改善糊口质地具有要紧道理。

临床问题12：对于多发毛细血管浪漫或小血管浪漫，有无灵验诊治药物？

述说意见：对于小肠多发或实足轻微血管浪漫导致的出血，临床可尝试哄骗沙利度胺等药物诊治。（高等根据质地，A级保举）

药物诊治血管性病变导致的小肠出血，刻下的飞快对照临床试验的根据还止境有限，性激素类药物已被证明无效，孕育抑素偏执近似物和沙利度胺有一定疗效［1］。口服或静脉补充铁剂看成小肠慢性出血的撑捏诊治，不仅有助于提高血红卵白水平，而且不错责怪输血的频次［98］。对于较为严重或止血失败的小肠出血，输血具有要紧的诊治作用。

沙利度胺抵消化说念血管膨胀性病变导致的出血有一定的诊治作用。一项飞快对照临床磋磨共纳入55例胃肠说念血管膨胀性病变导致出血的患者，收尾炫耀沙利度胺（100 mg/d）诊治4个月的应付率为71.4%，显赫高于铁剂对照组（3.7%）［99］。近期来自国内的一项高质地RCT磋磨炫耀，与安危剂组的16%灵验性比拟，逐日100 mg和50 mg沙利度胺贯注小肠血管性出血的灵验性区分为68.6%和51%，具有显赫上风 ［100］。服用沙利度胺的不良反映主要有便秘、疲劳、昏倒和周围水肿等，其他还有周围精神病变、深静脉血栓等。

奥曲肽抵消化说念血管膨胀性病变导致的出血有一定的诊治作用［101， 102］。年岁>65岁、男性、哄骗抗血小板药物、慢性遏制性肺疾病、慢性肾功能零落可能是疗效欠安的独处相关身分。

临床问题13：引起OGIB的主要病种是什么？

述说意见：小肠血管浪漫是OGIB最常见的病因，其他病因包括小肠异位胰腺、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃黏膜异位、药物性小肠黏膜挫伤等小肠庇荫性病灶。另外，尚包括部分胃肠镜检查漏诊的结肠憩室出血、胆胰管出血以偏执他上、下消化说念庇荫性病变。（初级根据质地，A级保举）

根据刻下界说，OGIB病变分为以下3类：①胃肠镜检查漏诊的隐退病变，包括Dieulafoy病、胃窦毛细血管膨胀症、胆胰管出血、结肠憩室出血及肛管出血等；②胶囊内镜及DAE漏诊的小肠病变，其中绝大部分为庇荫的小肠血管浪漫，少部分为小肠其他孑然或隐退病灶；③DAE无法到达的深部小肠病变。消化说念血管浪漫尤其隐退性小肠血管浪漫是OGIB最常见的病因。

DAE阴性OGIB复发率为29.1%，与DAE阳性患者出血复发率无显赫各异［66］。乐龄、显性出血、病程>3个月、病程中需要输血、小肠镜前屡次出血、高度怀疑小肠血管性病变、随访时间络续服用非甾体抗炎药、瓣膜性腹黑病、慢性肾脏病是出血复发的危境身分［76，103， 104， 105］。对于再发出血者多数（73.6%）可在DAE、胶囊内镜、CTE等进一步检查后明确病因，系统综述炫耀68.8%的OGIB出血病变位于小肠，血管浪漫为最常见病因，其次为药物性小肠黏膜挫伤、小肠异位胰腺、小肠神经内分泌肿瘤、小肠胃黏膜异位等［66，103］。OGIB的非小肠来源常见病因包括结肠憩室、上消化说念血管浪漫（如Dieulafoy）、十二指肠憩室及肛管病变［103，106］。

临床问题14：对于OGIB患者再次出血该何如处分？

述说意见：OGIB患者均应密切随访，一朝再次出血，惟有生命体征清静，优先保举早期/急诊小肠镜或胶囊内镜检查；对于捏续出血伴有生命体征不清静者，可优先选用DSA；必要时也可选用手术探查麇集术中内镜尽快明确出血病变并进行诊治。（初级根据质地，A级保举）

经过CTE/CTA、DSA、胶囊内镜、小肠镜等检查阴性的疑似小肠出血患者仍有一定的再出血风险，提倡配置密切随访轨制进行随诊。OGIB再出血者血管性病变出血为其主要病因，早期或急诊小肠镜检查具有要紧诊治价值，在出血举止期检查不错显赫提高小肠血管性病变的检出率［87，89］。

再发出血患者，若因捏续无数出血导致生命体征不清静者，应首选DSA麇集介入诊治［10］，刻下小肠出血介入诊治的能力主要包括选用性动脉内加压素诊治、超选用性微线圈栓塞、超选用性明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。

若再发出血患者就诊的医疗单元因条目所限无法开展小肠镜及DSA等非常检查，且病情不允许转运至上司病院情况下，经内科积极诊治仍有捏续性出血伴生命体征不踏及时，需琢磨急诊手术探查，同期麇集术中内镜协助诊治。

主要握管者：宁守斌（空军特点医学中心消化内科），李白容（空军特点医学中心消化内科），孙涛（空军特点医学中心消化内科），肖年军（空军特点医学中心消化内科），范崇熙（空军特点医学中心消化内科），朱惠云（军医大学舟师长海病院消化内科）

参与辩论巨匠（按姓名汉语拼音排序）：白杨（南边医科大学南边病院消化内科），毕永民（空军特点医学中心核医学科），陈洪潭（浙江大学医学院附属第一病院消化内科），陈嘉屿（部队联勤保险第940病院消化内科），陈建民（厦门大学附属中山病院消化内科），陈明锴（武汉大学东说念主民病院消化内科），杜奕奇（军医大学舟师长海病院消化内科），樊超强（军医大学陆军第二附属病院消化内科），范崇熙（空军特点医学中心消化内科），戈之铮（上海交通大学医学院附属仁济病院消化科），龚帅（上海交通大学医学院附属仁济病院消化科），龚伟（南边医科大学深圳病院消化内科），顾于蓓（上海交通大学医学院附属瑞金病院消化内科），郭勤（中山大学附属第六病院小肠内镜科），金鹏（开脱军总病院第七医学中心消化内科），李白容（空军特点医学中心消化内科），李景南（北京协和病院消化内科），李鹏（都门医科大学附属北京友谊病院消化分中心），刘锦涛（深圳市宝安区中病院内镜室），刘连杰（军医大学舟师长海病院肛肠外科），陆翠华（南通大学附属病院消化内科），马丽黎（复旦大学医学院附属中山病院内镜中心），毛高平（空军特点医学中心消化内科），宁守斌（空军特点医学中心消化内科），钱阳阳（军医大学舟师长海病院消化内科），施斌（军医大学舟师长征病院消化内科），施瑞华（东南大学附属中大病院消化内科），孙刚（开脱军总病院第一医学中心消化内科），孙涛（空军特点医学中心消化内科），孙晓梅（黑龙江省病院附属消化病院消化三科），唐涌进（中华消化内镜杂志裁剪部），万苹（云南省第一东说念主民病院消化内科），王晓艳（中南大学湘雅三病院消化内科），肖年军（空军特点医学中心消化内科），晏维（华中科技大学同济医学院附属同济病院消化内科），阳青松（军医大学舟师长海病院介入医学科），张红杰（江苏省东说念主民病院消化内科），张以洋（南京大学医学院附属饱读楼病院消化内科），章宏（浙江大学医学院附属第一病院消化内科），赵亮（武汉大学东说念主民病院消化内科），赵晓晏（四川泰康病院消化内科），智发朝（南边医科大学南边病院消化内科），朱惠云（军医大学舟师长海病院消化内科），左飘逸（山东大学都鲁病院消化内科）

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